予防歯科子供クラブ入会申込書

年　　　月　　　日

予防歯科子供クラブに入会し、下記の会の目標を遵守することを誓います。

（1）15歳まで虫歯を作らない （2）健康な歯・歯肉を育てる （3）歯を削ったりする思いを子供にさせない

担当者