加古歯科医院へのご予約申込み
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▲土曜午後は17：00まで
日曜・祝日休み
（△月初め月終わりの日曜に矯正治療を行っています）

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下記の内容の送信で予約が確定する訳ではございません。
送信内容を確認後、当院よりお電話させていただき、希望予約日時をもとに日時を決めさせていただきます。

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当院は初めてですか？	はい いいえ診察券NO.
ご予約の理由 （複数選択可）	むし歯 歯が痛い 歯ぐきが痛い 歯がぐらぐらする 歯ぐきが腫れた 入れ歯の具合が悪い 入れ歯を新しく作りたい 顎が痛い 親知らずを抜いてほしい 歯石・歯の汚れを取ってほしい 歯の色が気になる 歯並びが気になる・矯正について相談をしたい 歯の予防の相談をしたい 定期検診 ホワイトニング（歯の漂白）について相談をしたい セラミックスやハイブリッドセラミックスの歯を入れたい e-Maxクラウン（オールセラミックスクラウン）について相談をしたい スマイルデンチャー（ノンメタル義歯）について相談をしたい その他

ご予約希望日時（折り返しお電話にて予約日時を連絡します）

第一希望予約日時	月 日 時間指定なし 9:00～10:00 10:00～11:00 11:00～12:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00 17:00～18:00
第二希望予約日時	月 日 時間指定なし 9:00～10:00 10:00～11:00 11:00～12:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00 17:00～18:00
第三希望予約日時	月 日 時間指定なし 9:00～10:00 10:00～11:00 11:00～12:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00 17:00～18:00

どうなさいましたか？
症状、ご要望、当院からご連絡の際の希望日時などがありましたらお書き下さい。
また、無料託児サービスをご予約される方は、人数・名前・性別・年齢（託児が2回目以降の方は人数のみ）をご記入下さい。

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